МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
(РОСАВИАЦИЯ)

ПРИКАЗ

от 08 июля 2016 года № 570

О реализации мероприятий по результатам расследования
авиационных происшествий (катастроф) с самолетом С-2 УТ «Синтал»
RA-0660G и вертолетом Ми-2 RA-23786 

13.09.2015 в Рязанской области произошла катастрофа единичного экземпляра воздушного судна самолета С-2 УТ «Синтал» RA-0660G, принадлежавшего ОАО «ТЯЖПРЕССМАШ» (свидетельства эксплуатанта не имеет).

Авиационное происшествие произошло из-за ошибочных действий пилота при выполнении разворота, которые привели к потере скорости, выходу самолета на критические углы атаки и режиму сваливания с последующим столкновением с земной поверхностью. Пилот самолета погиб.

30.11.2015 в Камчатском крае произошла катастрофа вертолета Ми-2 RA-23786 ООО Фирма «Пурга» (сертификат эксплуатанта авиации общего назначения).

После взлета пассажир, находившийся на правом кресле в пилотской кабине, непреднамеренно выключил два двигателя. При выполнении вынужденной посадки вертолет грубо приземлился. Один пассажир вертолета погиб.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествиях приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и пунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, 

приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. до 18.07.2016 довести настоящий приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников воздушных судов авиации общего назначения (АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, авиационных учебных центров, эксплуатантам воздушного транспорта, эксплуатантам и собственникам воздушных судов АОН:

1.2.1. изучить настоящий приказ и окончательные отчеты по результатам расследования катастроф самолета С-2 УТ «Синтал» RA-0660G и вертолета Ми-2 RA-23786 с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей;

1.2.2. с учетом требований руководств по летной эксплуатации по типам вертолетов провести занятия с летными экипажами по изучению действий по балансировке вертолета, поддержанию частоты вращения несущего винта и установлению наивыгоднейшего режима снижения, а также техники пилотирования при различных вариантах выполнения посадки (с пробегом, без пробега) на режиме самовращения несущего винта;

1.2.3. обратить внимание летного состава на требования пунктов 2.8, 2.18.1, 3.4, 3.6 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, в отношении наличия и использования поясных привязных ремней членами экипажа и пассажирами, а также надежного крепления перевозимого груза;

1.2.4. обратить внимание летного состава, эксплуатирующего легкие либо сверхлегкие воздушные суда АОН или выполняющего авиационные работы, на:

ошибки в пилотировании, приводящие к потере управления в полете;

требования пункта 43 Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21.11.2005 № 139, о продолжительности рабочего времени при выполнении авиационных работ с применением высокотоксичных и ядовитых веществ;

необходимость использования средств индивидуальной защиты при выполнении авиационных работ с применением высокотоксичных и ядовитых веществ.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов С.С. Мастерова.

И.о. руководителя
К.А. Махов

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Федерального агентства
воздушного транспорта
от 08 июля 2016 года 

 Обстоятельства авиационных происшествий с самолетом С-2 УТ «Синтал»
RA-0660G и вертолетом Ми-2 RA-23786 
13.09.2015 в районе поселка Просечье Рязанской области на единичном экземпляре воздушного судна (далее - ЕЭВС) самолете С-2 УТ «Синтал» RA-0660G выполнялись авиационно-химические работы (далее - АХР) по десикации подсолнечника.

При проведении АХР использовался препарат, относимый ко второму классу опасности химически опасных веществ. Однако пилот не использовал специальные средства защиты: очки и респиратор.

До авиационного происшествия пилотом было выполнено девять полетов. Перед началом десятого полета, закончившегося авиационным происшествием, общее полетное время составило 6 ч., что на 2 ч. превышало максимально допустимое полетное время (4 ч.) при выполнении АХР с применением высокотоксичного и ядовитого вещества, установленное частью «а» пункта 43 Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21.11.2005 № 139.

По расчетам комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета С-2 УТ «Синтал» RA-0660G (далее - комиссия по расследованию), в последнем полете, с учетом произведенной дозаправки самолета бензином и химической жидкостью, взлетная масса самолета составила около 525 кг (максимальная взлетная масса - 495 кг), что превышало установленные руководством по летной эксплуатации (далее - РЛЭ) ограничения по максимальному взлетному весу на 30 кг.

После выхода со второго гона пилот приступил к выполнению левого стандартного разворота с отступлением от технологии выполнения полетов для проведения АХР, изложенной в РЛЭ ЕЭВС самолета С-2 УТ «Синтал». Вместо набора высоты 50 м и выполнения разворота в горизонтальном полете с углом крена не более 30° пилот одновременно с набором высоты приступил к выполнению стандартного разворота с креном более 30°. В процессе этого маневра был упущен контроль за скоростью и углом крена, что привело к выходу самолета на режим сваливания и последующему столкновению с землей.

Комиссией по расследованию установлено, что ЕЭВС самолет С-2 УТ «Синтал» RA-0660G не имел сертификата летной годности. Эксплуатация и техническое обслуживание самолета проводились с отступлением от требований руководства по технической эксплуатации и руководства по техническому обслуживанию. Установленная на самолете система сигнализации о приближении к моменту сваливания была неисправна, что способствовало потере управления в полете.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом С-2 УТ «Синтал» RA-0660G произошло из-за ошибочных действий КВС при выполнении разворота, которые привели к потере скорости, выходу ВС на большие углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением ВС с земной поверхностью.

К вероятным факторам, способствовавшим возникновению аварийной ситуации в полете, следует отнести:

несоблюдение ограничений, установленных РЛЭ ЕЭВС С-2 УТ «Синтал», по максимальному взлетному весу, по скорости, высоте и крену при выполнении полетов на АХР;

невыполнение КВС требований Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, приказ Минтранса России от 21 ноября 2005 г. № 139, в части допустимой продолжительности полетного времени при выполнении АХР с применением высокотоксичных и ядовитых веществ;

система сигнализации о приближении к сваливанию на самолете была неработоспособна с самого начала ее установки на борт самолета по причине ее неправильной сборки и не могла выдавать информацию о подходе самолета к критическим углам атаки».

Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом С-2 УТ «Синтал» RA-0660G, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

30.11.2015 на вертолете Ми-2 RA-23786 ООО Фирма «Пурга» в целях авиации общего назначения выполнялся полет по маршруту: посадочная площадка Излучина - посадочная площадка Кедровая (Камчатский край).

На борту вертолета находились пилот, два пассажира и 246 кг груза. Один пассажир размещался на правом кресле в кабине пилотов, другой - на месте в грузовой кабине, не оборудованном поясным привязным ремнем.

Взлет с посадочной площадки Излучина и первоначальный набор высоты проходили в штатном режиме. После набора высоты 200 м произошло одновременное выключение двух двигателей вертолета. Из-за дефицита времени и малой высоты полета пилот не предпринял попытку запустить двигатели.

В соответствии с выводами комиссии Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета Ми-2 RA-23786 выключение двигателей вертолета, наиболее вероятно, произошло по причине закрытия пожарных кранов в результате воздействия на них шнура радиогарнитуры пассажира, находившегося на правом кресле в пилотской кабине вертолета. Конструктивные особенности размещения шнура радиогарнитуры и его трассировка не исключают попадание под рукоятки кранов провисающей части шнура, при натяжении которого возможно перемещение рукояток вверх, что приводит к закрытию пожарных кранов и выключению двигателей вертолета.

В процессе выполнения вынужденной посадки с выключенными двигателями на подобранную с воздуха площадку на территории физкультурно - оздоровительного комплекса «Радужный» города Елизово пилот допустил падение оборотов несущего винта, увеличение поступательной скорости и вертикальной скорости снижения. В результате произошло грубое приземление вертолета с последующим движением вперед на 25 м и столкновением с земляным бруствером. В результате грубой посадки вертолет частично разрушился, пожара на месте авиационного происшествия не было.

Пассажир, находившийся на правом кресле кабины пилотов, погиб. Второй пассажир, находившийся в грузовой кабине, и пилот вертолета получили серьезные травмы. В ходе расследования было установлено, что груз, расположенный в центральной части грузовой кабины, не был закреплен. Данное нарушение правил перевозки в аварийной ситуации привело к смещению груза в район правого сидения пилотской кабины и могло быть одним из факторов, приведших к травмированию и смерти пассажира, размещенного на этом месте.

По заключению комиссии по расследованию катастрофы вертолета Ми-2 RA-23786:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-2 RA-23786 стали допущенные КВС ошибки в технике пилотирования вертолета, проявившиеся в утере контроля за поступательной скоростью полета и оборотами несущего винта при выполнении вынужденной посадки с авторотирующим несущим винтом, вызванной непреднамеренным выключением двигателей вертолета пассажиром, находившимся на правом кресле в пилотской кабине.

Сопутствующими факторами АП явились:

недостатки в размещении и трассировке шнура радиогарнитуры, позволяющие свободное попадание под рукоятки пожарных кранов провисающей части шнура, при натяжении которого возможно закрытие кранов;

отсутствие защиты рукояток пожарных кранов от попадания под них посторонних предметов и шнура радиогарнитуры;

невыполнение КВС требований ФАП-128 в части использования ремней безопасности пассажиром, находившимся в правом кресле пилотской кабины».

Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в Окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-2 RA-23786, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.